蛋白过敏的宝宝吃什么轻中度过敏患儿的诊断
发布时间：2023年07月25日 点击：[26]人次
蛋白过敏的宝宝吃什么 轻、中度过敏患儿的诊断及治疗原则
一、蛋白过敏的宝宝吃什么
牛奶蛋白过敏症(cow′smilkproteinallergy,CMPA)是指人体对一种或几种牛奶蛋白质(CMP)发生的免疫学反应。已知5%～15%的婴幼儿在摄入CMP时会出现异常反应并有临床表现,但根据流行病学估计2.0%～7.5%的婴幼儿属于CMPA。
由于在初级保健机构中CMPA极易被忽视,建议婴幼儿一旦出现明显不适或多种临床症状,要考虑到是否与CMPA有关,并且单纯母乳喂养或混合喂养(引入CMP时)的婴幼儿也可能发生CMPA。早期诊断及正确治疗可降低CMPA对婴幼儿生长发育的影响,并消除父母的担忧。CMPA可由IgE介导或非IgE介导的免疫反应所引起。
IgE介导的CMPA主要表现为特应性皮炎。通过双盲、安慰剂对照的激发试验研究表明,58%IgE介导的CMPA患儿可出现早期反应,表现为荨麻疹、血管性水肿、呕吐或急性特应性皮炎;42%的患儿可出现迟发反应,表现为典型的特应性皮炎或胃肠道反应。与迟发反应相比,在进行皮肤点刺试验(skinpricktest,SPT)时,早期反应的患儿更易表现为阳性(皮丘大小≥3mm),并易检测到特异性IgE。激发试验所诱导出急性反应的牛奶量可以是1滴,也可以高达161mL。CMPA的预后(即对CMP的耐受性):基于患儿诊断时的年龄和特异性IgE的水平。一般情况下,放射性变应原吸附试验(radioallergosorbenttest,RAST)和SPT阴性的患儿更易对CMP产生耐受,IgE阳性的患儿发展为特应性疾病(如哮喘、特应性皮炎和鼻眼结膜炎)的风险明显增加,IgE阴性的患儿更易发展为对多种食物的过敏。因此对CMPA患儿进行激发试验时最好要进行特异性IgE检测。
二、疑似CMPA婴幼儿的评估
详细的病史(包括特应性的家族史)和仔细的体格检查是形成诊断和治疗原则的基础。例如父母或同胞是否患有特应性疾病,对婴幼儿发生特应性疾病存在明显的影响,一般父母或同胞患有特应性疾病的婴幼儿,其发生特应性疾病的风险明显增加;与牛奶配方奶粉喂养的婴幼儿相比,生后单纯母乳喂养4～6个月的婴幼儿,其发生CMPA的风险明显降低,并有可能减轻严重的过敏反应。
基于此,本指南分别拟定了母乳喂养;配方奶粉喂养。两个独立的诊断和治疗原则,充分反映了保证母乳喂养的充足时间和重要性。两个原则的治疗方案是不同的,对于母乳喂养的婴幼儿,治疗主要是降低母亲的变应原附载,并严格的避免辅食中含有CMP,除非婴幼儿出现了某些预警症状需要改变治疗的,例如需要单纯深度水解配方奶粉(eHF)或氨基酸配方奶粉(AAF)喂养,否则应该继续单纯或部分母乳喂养。遗憾的是CMPA缺乏特有的可用于诊断的临床表现,CMPA最常见的临床表现,其临床表现的出现时间和方式有助于鉴别诊断。
从出现时间来看,CMPA的症状多在摄入CMP后的最初1周内出现,但并非总是如此。从表现方式来看,许多CMPA患儿至少存在2种器官受累的症状,如胃肠道(50%～60%)、皮肤(50%～60%)和呼吸道(20%～30%),并根据这些症状的轻重程度将CMPA分为轻度、中度和重度,其中急性致死性临床表现(如过敏性反应或喉头水肿)或正常发育受到影响(如发育不良或生长迟缓)是区分重度与轻、中度CMPA的主要依据。
三、单纯母乳喂养婴幼儿CMPA的诊断及治疗原则
就哺乳期婴幼儿的营养而言,母乳喂养是金标准,提倡生后母乳喂养至少要持续4个月。单纯母乳喂养与配方奶粉喂养或混合喂养相比,婴幼儿CMPA的发生率较低,仅有0.5%的婴幼儿对CMP反复发生反应,并且大多数婴幼儿均是轻、中度反应,这可能与母乳中的CMP水平牛乳中低100000倍有关。
患CMPA的单纯母乳喂养婴幼儿最常见的临床表现为皮肤和胃肠道症状。单纯母乳喂养的婴幼儿极少表现为重度CMPA见表1。偶发的重度CMPA病例通常表现为重症特应性皮炎,并伴有蛋白质丢失和发育不良。其他预示重度CMPA的罕见表现为贫血,此可能与结肠炎所致的直肠出血和蛋白质丢失有关。对于这些重度CMPA的病例,要注意辅食中不能添加CMP,否则可能会加重病情,特别还要注意排除是否患有其他疾病的可能。因此,最好建议具有上述症状的婴幼儿到儿科专科就诊,做进一步的诊断和治疗,以免耽误病情。
母乳喂养可以起到初级预防过敏的作用。一旦母乳喂养的婴幼儿确诊为CMPA后,主要是通过回避变应原进行治疗。另外还有证据表明,牛奶、鸡蛋、花生和小麦中的食物蛋白也可分泌至母乳中,引起单纯母乳喂养并已致敏的婴幼儿产生多种反应。
尽管如此,鉴于母乳喂养对于婴幼儿和母亲具有许多益处,临床医师还应该建议母亲继续母乳喂养,同时在母亲的膳食中回避易导致过敏的食物。此外值得注意的是,患有特应性皮炎的婴幼儿,其被牛奶致敏的风险要比无特应性皮炎的婴幼儿增加4倍,被鸡蛋致敏的风险增加8倍。
四、轻、中度过敏患儿的诊断及治疗原则
对于疑似轻、中度CMPA的患儿,应该开始膳食回避,并同时予具有治疗CMPA作用的配方奶粉喂养。所谓具有治疗作用的配方奶粉是指至少能够被90%的CMPA患儿所耐受(95%可信性)。满足这一标准的配方奶粉有eHF(基于乳清蛋白、酪蛋白或其他蛋白的水解物)和氨基酸配方奶粉(AAF)。
在诊断性膳食回避期间,应该停止辅食添加,如果婴幼儿已经大于6个月,不能做到完全停止辅食时,仅可添加几种辅食,但不能含有CMP或鸡蛋、大豆蛋白或花生。
在大多数情况下,治疗性膳食回避至少应该持续2周,如果患儿患有特应性皮炎或胃肠道症状则应持续4周。作为治疗性配方奶粉首先应该考虑选择eHF。AAF的应用指征为:(1)婴儿拒绝食用eHF,但可接受AAF(因为eHF的苦味更明显);(2)eHF食用2～4周后症状仍不改善;(3)个人的信价比可能更倾向于AAF。但是值得注意的是,儿童可能会对eHF中残存的变应原产生反应,这可能是治疗失败的原因之一,并且与AAF相比,虽然eHF中残存的变应原可能更容易引起胃，目前尚无一种有效的检测方法可以确定或排除小儿是否患有CMPA。由于这种限制,在诊断轻、中度CMPA时,对于配方奶粉喂养的婴幼儿,膳食中回避变应原和激发试验仍然是金标准。临床医师可以选择行SPT(采用新鲜牛奶或纯化的CMP),或检测特异性IgE(针对全部CMP或特定的CMP)。与商品化提取的CMP相比,采用新鲜牛奶行SPT产生的皮丘更大,但二者的差异并不明显。而对于一些其他食物的变应原,采用新鲜的食物行SPT,其皮丘大小更明显。
总体上讲,分别采用商业化提取物和新鲜食物行SPT,二者与激发试验的阳性率一致性分别为58.8%和91.7%,表明采用新鲜的食物检测变应原的敏感性可能更高。